來源 |深藍(lán)觀
規(guī)則在改寫。
幾年前，在中國如果PD-1/L1不進(jìn)醫(yī)保，這幾乎意味著商業(yè)化的失敗、市場的淪陷。醫(yī)保基金，被寄予14億老百姓減輕治療負(fù)擔(dān)的眾望。不斷騰籠換鳥，將花費甚巨的癌癥治療新藥納入醫(yī)保，是它的努力方向。
進(jìn)入醫(yī)保才能大賣，是過去中國市場的金科玉律，甚至一度超越創(chuàng)新藥九死一生，高成本高定價的共識。醫(yī)保想高價藥普惠，創(chuàng)新藥必須低頭，對雙方，都是不可承受之重。
長遠(yuǎn)來看，老齡化社會到來，醫(yī)保籌資和支付必然會有壓力。那時候，醫(yī)保基金更辛苦，創(chuàng)新藥也委屈。
在創(chuàng)新藥標(biāo)志性的PD-1/L1產(chǎn)品賽道，恒瑞、百濟(jì)、信達(dá)、君實四小龍無一例外，當(dāng)年降價至一年幾萬，鞠身入局，是轟動性新聞。但即便競爭PD-1/L1如此白熱化，在自費市場，也出現(xiàn)開始吃螃蟹的人。
康方生物的派安普利單抗，沒有進(jìn)醫(yī)保，定價4875元/100mg，一年賣出了5.58億元——第五名，但撕開了中國自費市場也有可能的一個口子。
2022年6月獲批上市的卡度尼利單抗，曾進(jìn)入當(dāng)年的國家醫(yī)保談判初審名單，但在國談現(xiàn)場并未現(xiàn)身。
也是2022年的醫(yī)保談判，還出現(xiàn)了一些有資格但沒有參與醫(yī)保談判的產(chǎn)品。德琪醫(yī)藥的塞利尼索；石藥集團(tuán)的度恩西布；基石藥業(yè)的艾伏尼布和遠(yuǎn)大醫(yī)藥的釔[90Y]樹脂微球等，它們要么是全球首個獲批的產(chǎn)品；要么是剛上市的獨家品種。
對不管是外資藥企，還是國內(nèi)幾乎全部藥企，現(xiàn)階段進(jìn)醫(yī)保還是第一優(yōu)先選擇。但對于一些產(chǎn)品有差異化的外資藥企，甚至越來越多的國內(nèi)創(chuàng)新藥企，不進(jìn)醫(yī)保成為主動選擇。
“前提是，這些不進(jìn)醫(yī)保的藥品，在設(shè)計之初，就從適應(yīng)癥等設(shè)計上做好了差異化的準(zhǔn)備。”一位業(yè)內(nèi)人士坦言，而在他眼中，中國創(chuàng)新藥企也從早期扎堆入局面目相似me-too藥，到現(xiàn)在開始注重臨床價值和差異化。
上述人士認(rèn)為，這類有競爭力的創(chuàng)新藥在上市之初不去降價進(jìn)醫(yī)保，首先能夠保證在其院內(nèi)進(jìn)行推廣的預(yù)算成本——因為進(jìn)醫(yī)保不等同于進(jìn)醫(yī)院，對于公司收回研發(fā)成本和現(xiàn)金流維系也是更加健康的做法。
長遠(yuǎn)看更重要的一點是，原本藥品進(jìn)入患者手中，要經(jīng)過復(fù)雜的鏈條：醫(yī)院、醫(yī)生和醫(yī)保。在近年來的醫(yī)保改革中，醫(yī)保成為藥品抵達(dá)患者手中的最重要路徑。但與此同時，在醫(yī)保之外，商保、惠民保等創(chuàng)新支付，以及院外流轉(zhuǎn)路徑的打通，創(chuàng)新藥抵達(dá)患者手中有了更多的途徑。
一位創(chuàng)新藥企人士感嘆，現(xiàn)在創(chuàng)新藥從開始階段就要著重適應(yīng)癥設(shè)計，主打差異化，測算成本之外，還需要研究支付形式。“之前感覺進(jìn)醫(yī)保省事，但在新形勢下，需要了解更多的支付方。”
如果創(chuàng)新藥的商業(yè)化，不只進(jìn)醫(yī)保這一種選擇，或許對于醫(yī)保，也是一種更健康的選擇。
01
新藥不進(jìn)醫(yī)保：階段性策略
之前，不進(jìn)醫(yī)保，但在中國有上市計劃的產(chǎn)品，多是外資藥企產(chǎn)品。一位在外企工作多年的人士稱，一個產(chǎn)品要進(jìn)入中國市場，外企會經(jīng)過非常冗長復(fù)雜且成本很高的評估過程。
一般在測算好市場和患者需求后，才會引入藥品，然后一切會按照之前規(guī)劃測算的方式實踐。進(jìn)醫(yī)保的價格，如果讓利潤大幅折損到一定程度，而且影響全球定價系統(tǒng)，是會選擇不進(jìn)。“除非這款藥在中國的銷量非常驚人，才會大幅降價進(jìn)醫(yī)保。”
如今，一些中國藥企也開始走這條路線。
相比市面上已有的十余款PD-1/L1，上市不到一年而沒有進(jìn)入醫(yī)保的卡度尼利單抗價格并不便宜。慈善贈藥后，其年治療費用是19.8萬元，比一般的PD-1/L1慈善贈藥后5-6萬的年治療費用貴出許多——但這個價格，和其他PD-1/L1單抗剛上市、進(jìn)醫(yī)保前的價格相比，相差無幾。
卡度尼利單抗獲批的適應(yīng)證是二線、三線治療宮頸癌。這個適應(yīng)癥和幾款其它國產(chǎn)PD-1/L1產(chǎn)品不一樣，具有一定的臨床不可替代性。而之前，在宮頸癌領(lǐng)域只有O藥（納武利尤單抗）和K藥（帕普利珠單抗），卡度尼利單抗打破了這種格局。
康方管理層一度公開表示，卡度尼利單抗上市當(dāng)周就收到近億元銷售預(yù)付款，超適應(yīng)證使用的情況較多。目前，卡度尼利單抗的胃癌、肝癌、非小細(xì)胞癌等大適應(yīng)證的臨床研究都已進(jìn)展到三期；以卡度尼利和依沃西兩個雙抗為基石，康方開展了超過30項聯(lián)合用藥的研究。
“我們做臨床研究的時候，許多醫(yī)生主動找過來要給自己的患者用藥。我想PD-1/CTLA-4雙抗這個新療法對他們來說是有興奮點的。”一位康方內(nèi)部人士說。
康方的這個選擇，打破了PD-1產(chǎn)品必須進(jìn)醫(yī)保才有銷量的可能。
一位相關(guān)從業(yè)者對康方的做法有了更新的解釋，PD-L1這類腫瘤藥有一個顯著特點：適用于多種疾病，會不斷開發(fā)新適應(yīng)證，因此價格策略需要考量的是未來5-10年的市場需求。“不是一錘子買賣。如果一開始產(chǎn)品價格就被打到地板上，那上新適應(yīng)證的時候，價格就不可能再被提起來了。”
除了康方生物的卡度尼利單抗，在2022年國談中不現(xiàn)身的德琪醫(yī)藥塞利尼索——全球首個口服型XPO1抑制劑，或許也有適應(yīng)證擴(kuò)大方面的考慮。
德琪醫(yī)藥血液腫瘤事業(yè)部負(fù)責(zé)人于立新曾向媒體表示，公司當(dāng)然希望塞利尼索能通過國談納入醫(yī)保，但如何用好這款藥，理想的價位是多少都還需要探討，適應(yīng)癥也還需要擴(kuò)大。考慮到這些，“公司希望能夠在產(chǎn)品上市一段時間之后再擇機(jī)進(jìn)入醫(yī)保”。
多位業(yè)內(nèi)人士表明，新藥不進(jìn)醫(yī)保是一種階段性的策略。除了適應(yīng)證還有開發(fā)空間外，獨創(chuàng)性的產(chǎn)品適應(yīng)證往往比較新，有時比較小，需要先做大量的臨床推廣讓醫(yī)生了解這個產(chǎn)品。
這時，如果選擇進(jìn)醫(yī)保以價換量，在醫(yī)生不了解藥、醫(yī)院配套檢測等不完善的情況下很可能達(dá)不到量的預(yù)期；降價還會使配套的推廣渠道費用縮水，讓醫(yī)生更沒法了解新藥，形成惡性循環(huán)。
而當(dāng)產(chǎn)品周期到了一定進(jìn)程，進(jìn)醫(yī)保可能會是所有創(chuàng)新藥的共同選擇，以維持銷量的增長。
比如默沙東的K藥，全球第二款PD-1單抗，數(shù)年國談未果，但業(yè)內(nèi)人士普遍認(rèn)為，在2028年其專利期到期前，K藥的策略會有所轉(zhuǎn)變，“但到時候仿制藥肯定會比K藥更便宜，說不定仿制藥比它更可能進(jìn)醫(yī)保。”
再如輝瑞的愛博新（哌柏西利），在抗乳腺癌領(lǐng)域曾獨占鰲頭，直到2022年底才通過國談進(jìn)入醫(yī)保，正選在2023年專利期到期、齊魯制藥的首仿藥可以銷售前。
在去年底的國談中，格外矚目的還有129萬的“天價藥”CAR-T產(chǎn)品瑞基奧侖賽注射液，藥明巨諾的代表現(xiàn)身談判場，但最終談判并未成功。有接近人士向深藍(lán)觀表明，CAR-T如今“個人定制型”的制作工藝成本實在太高，實在match不到國談“50萬不談，30萬不進(jìn)”的潛在規(guī)則。
這位人士獲悉，藥明巨諾目前正在原材料、制作工藝方面設(shè)法降低成本，也許會在未來幾年有較大的進(jìn)展后，再考慮進(jìn)醫(yī)保。不過，瑞基奧侖賽目前也正在朝血液瘤擴(kuò)大適應(yīng)癥方向及自身免疫疾病方向努力，因此定價和是否進(jìn)醫(yī)保的策略還存在不確定性。
02
不再是MNC專利
無論是國談還是集采，在政府組織的以量換價的醫(yī)藥場變革中，“進(jìn)國談而永不談攏”“報高價變相棄標(biāo)”似乎是MNC（Multi National Company，跨國公司)的專利。
什么樣的藥更可能主動選擇不進(jìn)醫(yī)保？業(yè)界認(rèn)為，第一是在臨床上有獨創(chuàng)性的優(yōu)勢，而這可能是在研發(fā)周期時就開始考量的。最好是有獨有的適應(yīng)證，而即便是相同的適應(yīng)證，不同的臨床數(shù)據(jù)結(jié)果也會影響醫(yī)生的決策。
第二，品牌效應(yīng)，至少醫(yī)生和患者相信該藥廠生產(chǎn)的藥在質(zhì)量和安全性上更有保證。第三，有更強(qiáng)的銷售團(tuán)隊。
從業(yè)者表示，根據(jù)以往的經(jīng)驗，至少在后二者上，外企的確更占優(yōu)，“中國幾十年時間化工行業(yè)的發(fā)展，對比發(fā)達(dá)國家制藥業(yè)上百年的發(fā)展歷程，制藥工藝上客觀存在差異。”
在銷售方面，MNC的歷史優(yōu)勢更是明顯。“對國內(nèi)市場的了解情況，跟臨床醫(yī)生的溝通、學(xué)術(shù)交流的經(jīng)驗和積累上都更成熟。”而中國創(chuàng)新藥進(jìn)入商業(yè)化收獲期不過是這幾年的時間，“很多銷售團(tuán)隊都是現(xiàn)搭的。”
加上全球價格體系需要統(tǒng)一的策略，MNC不進(jìn)醫(yī)保的理由更為充分。“這對于license-in或license-out的產(chǎn)品也是一樣的。比如傳奇生物license-in的CAR-T產(chǎn)品，在海外賣得也不錯，在國內(nèi)就算批下來我想也不會降價多少的。”
相關(guān)人士表示，還有一種情況，新藥上市之初的價格就是為進(jìn)國談而準(zhǔn)備的——價格先定高一些，國談的時候表面降個價，實際談成的“就是它原本想定的價格”。
而腫瘤藥之外，罕見病藥是否進(jìn)醫(yī)保的考慮則稍顯復(fù)雜，需要更考究的計算。一方面，患者數(shù)量本身有限，即使大降價進(jìn)了醫(yī)保，也可能無法帶來多少市場，“以價換量”并不劃算；另一方面，罕見病藥定價往往較高，只有當(dāng)醫(yī)保幫助患者跨越初始的了支付門檻，許多患者才有可能開始漫長的終身用藥過程。
“進(jìn)醫(yī)保永遠(yuǎn)是主觀上的第一選擇，畢竟市場需求和支付力放在那邊。”一位MNC藥企人士表示，“很多人認(rèn)為我們信封價很高，沒有誠意，其實不完全是這樣。一個策略的最終的生成和最后價格的產(chǎn)生，是非常復(fù)雜的一個流程，中間還有很多我們自己內(nèi)部和外部的博弈過程。如果真的不想進(jìn)我們也不必去了。”
不過這位人士也坦承，進(jìn)醫(yī)保的姿態(tài)也是外企適應(yīng)中國政策的要求，“來中國做生意必備的態(tài)度”，“不會說我們就是不進(jìn)，而是我們達(dá)不到要求，做不到。”
相反，臨床價值稍弱、市場上已有同適應(yīng)證或相同療效產(chǎn)品，以及銷售團(tuán)隊不夠強(qiáng)大的藥品，更可能爭取盡早進(jìn)醫(yī)保，以獲得足夠的現(xiàn)金流來支持后續(xù)管線研發(fā)，以及投資人的信心。以往這樣的情況也是本土藥企較多。
不過現(xiàn)在看來，“不想進(jìn)的全是外企，想進(jìn)的全是中企”的情況正在發(fā)生改變。
招商證券統(tǒng)計，2022年的國家醫(yī)保談判中有13個符合條件的國產(chǎn)創(chuàng)新藥主動放棄，包括石藥的度恩西布、濟(jì)民可信的磷酸索立德吉、基石藥業(yè)的艾伏尼布等。隨著本土創(chuàng)新藥企進(jìn)入產(chǎn)品商業(yè)化的收獲期，可能這類的產(chǎn)品會越來越多。
03
期待更有力的醫(yī)保外支付手段
在DRG改革、藥占比考核等背景下，創(chuàng)新藥即使通過國談也難進(jìn)醫(yī)院，已經(jīng)越來越成為共識。
中國藥學(xué)會2021年的一項調(diào)研顯示，1420家醫(yī)院中，2018年-2019年納入國家醫(yī)保目錄的腫瘤創(chuàng)新藥，進(jìn)入醫(yī)院的只有25%。
“雙通道”政策、DTP藥房的建設(shè)在一定程度上緩解了國談藥進(jìn)不了醫(yī)院的尷尬，同時，也提高了沒進(jìn)醫(yī)保的創(chuàng)新藥的可及性，“以前開不在醫(yī)院里的藥會被懷疑拿回扣，醫(yī)生為了避嫌干脆就不開。現(xiàn)在不一樣了，不管進(jìn)沒進(jìn)醫(yī)保，醫(yī)生開了的藥就一定能在DTP藥房拿到。”
在“院外”“醫(yī)保外”的市場，biotech們都有一些可以發(fā)揮的空間。
康方所在的腫瘤藥領(lǐng)域，慈善贈藥是常用的推廣方式。從業(yè)者表示，因為需要長期使用，PD-1是特別適合用慈善贈藥手段去推廣的產(chǎn)品，“最重要的是大家都在做，如果你不做，患者的實際價格體驗就會有很大落差。”
另一個近年興起的手段是包括特藥險、惠民保、療效保險、不良反應(yīng)保險在內(nèi)的健康險，催生了以鎂信、圓心、思派為代表的TPA（Third Party Administrator,第三方管理者，國際醫(yī)療保險理賠體系中的行業(yè)概念）公司，鏈接著保司、藥企和政府資源。
2021年底的國家醫(yī)保談判中，第一款國產(chǎn)CAR-T產(chǎn)品、價格120萬的阿基侖賽入選初審名單，復(fù)星凱特卻沒有代表現(xiàn)身。這一天，復(fù)星凱特的CEO黃海、COO齊淵元正在參加鎂信健康的四周年慶典。
據(jù)了解，雖然“買一必須贈一或更多”的慈善贈藥，和一部分“常常是藥企純砸錢”、難以符合保險射幸原則的“創(chuàng)新支付”，都需要花費大量的費用和管理成本；但對于創(chuàng)新藥“放量”來說，慈善贈藥和創(chuàng)新支付的投產(chǎn)比還是較為合理的：加起來共計20%左右的市場費用投入，可以換來25%-30%的銷售人次。
而比起小眾的特藥險和其他健康險手段，由各地政府扶持，參保人數(shù)超過1億、名聲在外的惠民保，對創(chuàng)新藥銷售的幫助并不大。
“體量還是太小。”某國有醫(yī)療健康公司從業(yè)者指出，惠民保的整個保費規(guī)模也就200億左右，就算20%分給共計上百款特藥，也就能分到40億左右。再分散到全國一兩百個城市，支付創(chuàng)新藥的能力相當(dāng)有限。
因為籌資水平較低、賠付能力有限，惠民保為特藥設(shè)置了種種賠付門檻，特藥“賠不出去”是常事。
業(yè)內(nèi)普遍認(rèn)為，惠民保對于創(chuàng)新藥支付、或者說對于帶病體保險最大的貢獻(xiàn)，是“喚醒了大家的健康險意識”“找到了藥企和保司的利益結(jié)合點”“讓保司知道，帶病體市場也沒那么可怕，有得做”，但其本身無法承載成為創(chuàng)新藥支付方的使命。
雖然并不認(rèn)為現(xiàn)階段對“創(chuàng)新支付”的投入是一種“犧牲”——不同于定價策略更為靈活的本土藥企，有全球價格體系限制的MNC更需要各種名目來實現(xiàn)藥品的打折出售——但創(chuàng)新藥企們，的確都在期待一個醫(yī)保外更為有力的支付方出現(xiàn)。
“每一方都應(yīng)該是共贏的，至少表面上沒有損失。比如不能拿政府的錢去搞采購，不能拿藥企的錢，而是真正向需求方直接收費。”上述國有醫(yī)療健康公司從業(yè)者認(rèn)為，這是一款合格的健康險的基本條件。
而過去保司以確定的虧損換取健康險增長數(shù)字的“藥轉(zhuǎn)保”（在去年被銀保監(jiān)會發(fā)文禁止），以及市面上許多創(chuàng)新支付產(chǎn)品，實際上并不符合這個條件。
難處有很多，最大的問題在于，中國保險業(yè)習(xí)慣了賺健康體、收取高保費的“easy money”，缺少發(fā)展帶病體保險的資源、經(jīng)驗、人才和技術(shù)。如何找到目標(biāo)群體、如何拿到人群健康數(shù)據(jù)進(jìn)行精算、如何判斷購險者的疾病進(jìn)程，保司都還有很長的路要走。
業(yè)界期待突破性的商業(yè)健康險產(chǎn)品能在幾年之內(nèi)出現(xiàn)，最終，中國的個人醫(yī)療費用50%為醫(yī)保支付之外，個人自付和商保支付的比例，能從現(xiàn)在的45%:5%，變?yōu)楦侠淼?5%:25%。
畢竟，在人口紅利褪去、老齡化時代到來，人均醫(yī)療費用增速遠(yuǎn)高于GDP增速，醫(yī)保基金承壓，創(chuàng)新藥又不斷涌現(xiàn)的背景下，“不能靠輿論的壓力讓醫(yī)保去接納這些高價藥品。”
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