來源 |賽柏藍(lán)
截至2022年底，全國職工醫(yī)保個人賬戶累計結(jié)存13,713億元，占了同期全國醫(yī)保基金累計結(jié)存42,640億元的近1/3，因該款只能供職工本人使用，既不能共濟，也不能理財，萬億巨款只好躺在賬上忍受通脹下的快速貶值。
為此，2021年4月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》，將原單位繳納并劃入個人賬號的部分資金改為劃入統(tǒng)籌基金，以實現(xiàn)與其他參保者共濟。
2023年2月15日，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于進一步做好定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2023〕4號）提出，“鼓勵符合條件的定點零售藥店自愿申請開通門診統(tǒng)籌服務(wù)，為參保人員提供門診統(tǒng)籌用藥保障。參保人員憑定點醫(yī)藥機構(gòu)處方在定點零售藥店購買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品發(fā)生的費用可由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付”。同時各地陸續(xù)公布了報銷起付線、報銷比例和報銷最高限額。
本文即對藥店門診統(tǒng)籌進展做一分析。
一、全國：湖北最多
據(jù)不完全統(tǒng)計，到6月中旬，約有18省40,000多家藥店已納入醫(yī)保統(tǒng)籌管理。
其中：
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湖北納入統(tǒng)籌管理的藥店最多，也是唯一過萬家的省份，達(dá)10,032家。
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＞6,000家的有2省，即江西（8,694家）、陜西（6,628家）；
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＞3,000家的有4省，即浙江（4,823家）、內(nèi)蒙古（4,282家）、四川（3,616家）、江蘇（3,485家）；
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＞1,000家的有2省，即遼寧（2900家）、湖南（1416家）。
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納入門診統(tǒng)籌管理的藥店數(shù)量占本省藥店總數(shù)比例最高的是江西，占比62%，也是目前占比唯一過半的省份。
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占比＞30%的有2省，即湖北（45%）、陜西（37%）；
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占比＞20%的有3省，即湖南（27%）、內(nèi)蒙古（25%）、浙江（21%）。（詳見圖一）
二、湖北：武漢最多
武漢對個賬分開反映最強烈，湖北是納入門診統(tǒng)籌管理藥店數(shù)量最多的省份，其屬下各市納入門診統(tǒng)籌管理的藥店數(shù)量如下：
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＞1,000家的有1市，即武漢5094家。
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＞400家的有3市，即宜昌（1,761家）、荊門（888家）和恩施（421家）；
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＞100家的有3市，即咸寧（325家）、潛江（310家）、鄂州（120家）。（詳見圖二）
一、起付線：湖南、山西政策最好
所謂起付線，即單次發(fā)生的藥費低于此額不給報銷，高于此額才給報銷。患者當(dāng)然希望起付線越低越好，最好是不設(shè)起付線。根據(jù)當(dāng)?shù)鼐唧w情況，各地設(shè)置了不同的起付線。
據(jù)不完全統(tǒng)計，到6個月上旬，已有140個地級市公布了起付線。其中，
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不設(shè)起付線的占了1/5強，政策最為友好，涉及7省的32個地級市，如湖南（14個市）、山西（11個市）、湖北（3個市）等；
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起付線＜200元的占了1/3，涉及5省的46個地級市，即四川（21個市）、河北（10個市）、云南（9個市）等；
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起付線在200～500元的占了16%，涉及5個省的23個地級市，即浙江和遼寧各6個市、江蘇和河北各2個市等；
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起付線在500～1000元的占28%，報銷門檻最高，涉及8個省的39個地級市，如安徽（16個市）、江西（10個市）、江蘇（5個市）等。
可見，湖南和山西政策最友好，其屬下地級市都不設(shè)起付線，四川、河北、云南、新疆和河南的也不錯，所轄各市的起付線均在200元以下。（詳見圖三）
二、報銷比例
能報銷多少，除起付線外，還與報銷比例有關(guān)。對患者而言，當(dāng)然是報銷比例越高越好。到6月初，部分城市公布的報銷比例如下：
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參照一級醫(yī)院的有35個地級市，涉及9個省，如云南（9個市）、湖南（7個市）、遼寧（6個市）、四川（3個市）等；
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參照二級醫(yī)院的有12個地級市，涉及5個省，如內(nèi)蒙古（5個市）、湖北（3個市）、浙江（2個市）等；
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參照三級醫(yī)院的有16個地級市，涉及4個省，即四川（13個市），湖北、江蘇和山東各1個市；
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設(shè)定固定報銷比例的有5個市，涉及3個省，如湖北（3個市），遼寧和浙江各1個市。
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參照一、二級醫(yī)療機構(gòu)的報銷比例最高，在職人員報銷比例為60%～75%，退休人員的在68～85%。參照三級醫(yī)療機構(gòu)的報銷比例較低，在職與退休人員的報銷比例在50%～70%。（詳見圖四）
三、最高限額
報銷金額是由實際發(fā)生的藥費減去起付線金額后的余額再乘以報銷比例而得，但也不是無限制的全額報銷，各市都設(shè)定了各自的最高報銷限額，高于限額的部分就不給報銷。
報銷金額=（實際發(fā)生的藥費-起付線）*報銷比例≤報銷限額。
截至6月上旬，全國已有147個地級市公布了報銷限額，其中：
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限額＜3,500元的占84%，涉及16個省的123個地級市，其中，≥10個地級市的有7個省，即四川（21個市）、安徽（15個市）、湖南（14個市）、湖北（13個市）等；
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限額在3,500～5,000元的占5%，涉及6個省的8個地級市，即浙江和內(nèi)蒙古各2個地級市、及湖北等4省的各1個地級市。
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限額＞5,000元的占11%，政策最友好，涉及6個省的16個地級市，如江蘇（7個市）、浙江（4個市）、內(nèi)蒙古（2個市）等。（詳見圖五）
隨著納入門診統(tǒng)籌管理的定點零售藥店數(shù)量不斷增多，以及各地報銷政策的陸續(xù)出臺，處方外流將加速，并可一定程度上對沖醫(yī)保個人賬戶資金總額減少給藥店造成的影響，巨額個賬資金逐漸被激活，醫(yī)保共濟能力將提升。